Situacion de salud en el Peru Dr. Mario Rios Barrientos La evolucion de la sociedad peruana ha modificado radicalmente el mapa de riesgos y danos en las ultimas decadas. Nuestro proceso de transicion y acumulacion epidemiologica, en el contexto de la realidad economica y social que vive el pais, se diferencia de la transicion clasica de los paises desarrollados. En el Peru, las brechas epidemiologicas entre los diferentes grupos poblacionales se han hecho mas evidentes y han crecido de manera significativa. En un estudio publicado por el Ministerio de Salud -<>- se organizaron las diferentes provincias del pais en funcion de estratos, estableciendose cinco de acuerdo con su densidad poblacional. En el estrato V estaban las provincias de mayor poblacion (Lima y Callao), y en el ?? las que tienen menos de 30.000 personas. Los resultados de este estudio nos indican que la tasa de mortalidad infantil (TMI) ha disminuido en 50% en los ultimos veinte anos; para 1993 estaba en 58,3 por cada mil nacidos vivos. Este promedio oculta la diferencia que existe entre Lima, perteneciente al estrato V y con una TMI de 24 por mil nacidos vivos vivos, y la provincia de Huancavelica, perteneciente al estrato Y y en el que mueren 120 por cada mil nacidos vivos. La esperanza de vida ha aumentado a 65 anos en el promedio nacional; en el estrato Y es de 41 anos, y en el V superior a los 70 anos. La tasa global de fecundacion se calcula, segun el reporte de la Encuesta Nacional de Demografia en Salud, en 3,6 hijos por mujer; en el estrato I es de 5 hijos por mujer, y en el V de 2,1 hijos por mujer. Estos indicadores nos demuestran que, en el Peru, las brechas de inequidad se han hecho mas profundas, lo que se expresa tambien en los diversos perfiles epidemiologicos que permiten tener una idea de los grados de desarrollo de cada una de las provincias. Mientras que en las pertenecientes al estrato I las enfermedades transmisibles estan por encima del 90%, en el estrato V las enfermedades cronico-degenerativas son mas del 90%. No todas las provincias se han beneficiado del impacto del proceso de <> y <> desordenada que se ha desarrollado en el pais. En el Peru se ha constituido un perfil epidemiologico muy heterogeneo, desigual, polarizado, estratificado social y geograficamente, regresivo en algunos aspectos y superpuesto entre tipos de patologia que corresponden a condiciones y estilos de vida muy diferentes. Estas condiciones, agregadas a los cambios en la estructura de la piramide poblacional, configuran un proceso de transicion epidemiologica distinto al clasico: no han desaparecido las enfermedades transmisibles y se han incrementado significativamente las enfermedades cronico- degenerativas (colera, malaria, dengue, etcetera). Intentos de un proceso de reforma sectorial En el periodo 1994-1996 se constituyeron en el Ministerio de Salud equipos de profesionales con el objetivo de trabajar los aspectos teoricos y conceptuales para la definicion de una propuesta de reforma del sector. Este esfuerzo se realizo con el financiamiento del programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Ello le permitio al ministerio elaborar el documento <>. Los cambios propuestos no han sido ejecutados por los problemas existentes en el nivel de decision politica del gobierno. El equipo del Ministerio de Salud ha logrado avances importantes, pues esta ubicando el desarrollo de las propuestas politicas en funcion del proceso de reestructuracion liberal del Estado y del mercado como unico mecanismo regulador de la salud. ?Modernizacion de la seguridad social? Como parte del desarrollo de las iniciativas gubernamentales, en los ultimos meses se aprobo la Ley de Modernizacion de la Seguridad Social, que crea las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud (EPS) como mecanismo complementario al Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS). Esta ley puede traer graves problemas a la gran mayoria de asegurados, porque va a ocasionar que exista una corrida de los grupos que aportan mas al Seguro Social, con el consecuente desfinanciamiento del IPSS. Se trata, asimismo, de un dispositivo que condena a los mas pobres a una atencion insuficiente y de baja calidad. Esto es particularmente grave si constatamos que las enfermedades de tratamiento mas caro son cada vez mas y afectan a la mayoria de los estratos. La ley, al pretender que el IPSS resuelva este tipo de patologias reduciendole el financiamiento, deja a la mayoria en el desamparo total en materia de salud. Las EPS, por su caracter privado y por ser entidades con fines de lucro, van a dar mejor atencion a los que aporten mas y atencion mas limitada a los que aporten menos, y van a dejar de lado a muchos que, dado su nivel de ingresos, no van a significar mayor utilidad. Lo <> en nuestro pais esta siendo la desproteccion de la persona en el derecho a la salud, cuando en todas las sociedades civilizadas el fenomeno es exactamente inverso. ?Ley de proteccion de la salud de abandono? El Congreso de la Republica ha puesto en debate una propuesta de nueva Ley General de Salud que tiene como centro el respeto de los derechos de atencion en salud, pero olvida el derecho de la persona a la salud y a ser atendida oportunamente. Solo se preserva el derecho de toda persona a ser atendida en la emergencia, lo que significa tan solo evitar la muerte. El Estado, a traves de su denominacion de Autoridad, se compromete a informar a las personas sobre los posibles problemas de salud, y solo se responsabiliza de las abandonadas por su familia o que se encuentren en situacion de desamparo. ?Que pasa con los que no tienen medios economicos para curar a un familiar con cancer? ?Que pasa con el contagiado con SIDA? Pues que el Estado se desentiende y estos pasan a ser problemas de la familia y de la persona. ?Por que desentenderse de una responsabilidad de este tipo cuando no se promueve ni se trabajan estrategias de educacion en salud? El unico objetivo que lo anima es convertir la salud en un bien a ser conseguido en el mercado en funcion de la capacidad adquisitiva de cada quien. Detener la liberalizacion a ultranza en salud Es necesario mejorar nuestro sistema de salud, hacerlo eficiente y eficaz, introduciendo en el mecanismos de competencia y eficiencia. Este proceso debe estar acompanado de cambios orientados a estimular a los que mejor trabajan. Es preciso financiar la demanda antes que la oferta, pero estimulando la demanda de salud en la poblacion. Este proceso es ajeno a las propuestas que, de espaldas a la realidad del pais, pretenden implantar un sistema de <> que llevaria a ensanchar las brechas de inequidad entre localidades y estratos en el pais, aspecto contrario al espiritu del articulo 1 de la Constitucion Politica de 1993, que reza: <> Hay que defenderla tambien contra las enfermedades. * El autor es abogado por la Universidad de San Marcos, Maestria en Salud Publica por la Universidad Cayetano Heredia. Docente de cursos de postgrado en Salud Publica de la UPCH y docente invitado de la Escuela Nacional de Salud Publica. .