La privatizacio'n de la seguridad social y el derecho a la salud Pedro Francke Todo indica que la privatizacio'n del seguro social de salud se pondra' en marcha en breve. El gobierno ha promulgado la Ley 26790, que dispone las normas ba'sicas al respecto, y el reglamento la Superintendencia de Empresas Prestadoras de Servicios de Salud. El principal cambio del nuevo re'gimen consiste en que los trabajadores de cada empresa pueden decidir, por mayori'a, escoger un seguro privado, ya sea mediante una aseguradora o mediante un policli'nico (es decir, mediante un intermediario o directamente con el prestador del servicio). Estas empresas se llamara'n Entidades Prestadoras de Salud (EPS), y pueden ser privadas o pu'blicas. Quienes dentro de una empresa queden en minori'a e insistan en mantenerse en el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), pueden hacerlo, pero no al reve's: si la mayori'a de trabajadores de una empresa no se afilia a una EPS, tampoco se podra' afiliar individualmente. En el caso de que un trabajador escoja este seguro privado de salud, la cuarta parte del aporte de la empresa al IPSS (es decir, 2 y .25 por ciento de su remuneracio'n) puede ser destinada a este fin, mientras que el resto (6 y 3/4 por ciento de su remuneracio'n) se queda en el IPSS. A cambio de este aporte, el IPSS cubrira' los gastos por las enfermedades cro'nicas, de alta complejidad y subsidios (el pago por natalidad y la compensacio'n salarial en caso de enfermedades que impiden trabajar por ma's de veinte di'as). Aspectos relevantes quedan por definirse. El ma's importante que debera' precisar el reglamento son los li'mites de lo que se considera atencio'n de alta complejidad y el Plan Mi'nimo que deben tener todos los trabajadores. \Cua'nto afectara' esta ley al IPSS? La principal preocupacio'n por esta ley se debe a que reduce los ingresos del IPSS. Es claro que, al salirse los asalariados de ma's altos ingresos para contratar un seguro privado, el financiamiento del sistema se reducira', y la atencio'n a los ma's pobres se vera' afectada. Sin embargo, bajo las condiciones actuales de la ley, este efecto parece ser reducido. La razo'n esta' en que el 2 y .25 por ciento de la remuneracio'n que la ley permite que los trabajadores se {lleven} a su seguro privado es muy pequen~a como para favorecer esta opcio'n. Inclusive la tasa de 9% que cobra el IPSS puede ser baja para un seguro privado de salud. La ley adema's establece otros topes, como que ese 2 y .25 que se descuenta de la cotizacio'n al IPSS tiene un tope de aproximadamente 200 soles mensuales promedio por trabajador. Entonces, lo que va a producir la ley es que realicen esta opcio'n quienes ya tienen un seguro paralelo al IPSS, ya sea formalmente o mediante el pago de sus gastos me'dicos por la empresa. La Encuesta de Niveles de Vida de 1994 muestra que menos de 50 mil trabajadores se encuentran en esta condicio'n de tener un seguro privado adicional al IPSS, frente a un millo'n y medio de afiliados al IPSS. Es cierto que estos trabajadores son de ma's altos ingresos: unos 1.300 mensuales, frente a apenas 700 para los afiliados so'lo al IPSS. Pero aun asi', sus cotizaciones son menos del 6% de los ingresos totales del IPSS. Las cifras pueden ser algo mayores por empresas que presten o financien directamente servicios de salud a sus trabajadores: aunque no hay cifras al respecto, no parece ser mucho. Por otro lado, la nueva ley establece que las empresas mineras y petroleras, que antes pra'cticamente no cotizaban al IPSS por prestar directamente el servicio, tenda'n que hacerlo (con la cotizacio'n de 6 y 3/4 por ciento). Se ha sen~alado que al mismo tiempo ello implica mayores demandas por servicios al IPSS; sin embargo, esto so'lo presionara' en el mediano plazo sobre el IPSS, y la propia presio'n de los trabajadores va a obligar a las empresas a mantener sus servicios. En cuanto a los requerimientos por los servicios del IPSS del resto de los asegurados, quienes van a emigrar a las EPS son personas que actualmente no utilizan estos servicios, por lo que no va a reducirse la presio'n sobre sus recursos ni las colas. En si'ntesis, un colapso del IPSS, en el futuro inmediato, esta' fuera de cuestio'n: el deterioro sera' gradual. Aunque el efecto inicial es ligero, la ley permite que ese 2 y .25 por ciento que se deja de cotizar al IPSS se eleve en el futuro mediante decreto supremo, y por lo tanto se vaya aumentando paulatinamente. Tales aumentos tendri'an dos efectos: reducir la cotizacio'n al IPSS, e incentivar mayores traslados a las EPS. Algo parecido se hizo con el Sistema Privado de pensiones de las AFP. Los verdaderos problemas de seguridad social en salud en el Peru' Si hay un problema serio en la seguridad social peruana, es el de los informales. El problema es que en este sector, que se afilia bajo el sistema llamado {facultativo}, se combinan una muy baja cobertura y una afiliacio'n oportunista al IPSS: so'lo se inscriben quienes tienen enfermedades muy costosas como ca'ncer o quienes requieren tratamientos de alto costo como hemodia'lisis. El IPSS ha enfrentado este problema encareciendo los costos de entrada: cuesta 400 soles o ma's hacerse los exa'menes me'dicos para afiliarse. Con ello, ha espantado a los pocos informales que quisieran asegurarse honestamente y ha reforzado la mala seleccio'n de los asegurados. Ello se combina con el principal problema que tiene el sistema de salud peruano, que es el de los pobres. Se trata de esos 12 millones de peruanos para los que enfermarse es un riesgo serio, para los que una bronquitis puede ser causa de muerte y la tuberculosis difi'cil de curar, y que dan a luz en su casa sin asistencia calificada. Casi 50% de los nin~os peruanos son desnutridos cro'nicos. Entre 1994 y 1995 se logro' una gran ampliacio'n de los servicios primarios de salud, de los centros y puestos de salud que atienden a las mayori'as del campo y los asentamientos humanos. Ese impulso parece haberse perdido. Entre ambos problemas, el de los informales que deberi'an contribuir al IPSS y gozar de sus servicios pero no lo hacen, y el de los pobres que esta'n sin acceso a servicios de salud, hay una relacio'n estrecha. Por un lado, ambos sectores quedan marginados de la seguridad social por la concepcio'n de e'sta de ser un sistema de proteccio'n para asalariados, de afiliacio'n obligatoria so'lo para e'stos. Por otro lado, la marginacio'n de los informales del IPSS hace que los pobres se queden sin acceso, porque so'lo los que tienen algunos recursos pueden pagar por atenderse en la red del Ministerio de Salud. Lo lo'gico es establecer un sistema de seguridad social universal, que alcance a toda la poblacio'n. Se puede hacer una analogi'a con la idea del seguro escolar anunciada por el presidente Fujimori (pero que el gobierno no sabe co'mo poner en marcha): servicios de salud para todos. Para ello debe establecerse un sistema u'nico, que coordine los servicios prestados por el IPSS, el Ministerio de Salud y el sector privado, y en el que haya mayor justicia, con contribuciones ligadas ma's estrecha y universalmente a los ingresos, adema's de asegurar que los beneficios lleguen a toda la poblacio'n. Camino difi'cil, por cierto, pero el u'nico posible para lograr que el derecho a la salud sea realidad en el Peru'. La ley 26790, los informales y los pobres La solucio'n de la Ley 26790 consiste en negar a los informales la seguridad en salud. El me'todo es que cada asegurado facultativo escoge el plan de salud de su eleccio'n. Tras estas palabras, lo que se quiere decir es que prevalecera' el sistema del seguro privado: ma's riesgo, ma's pago. Los que tienen que afrontar tratamientos muy costosos, simplemente deben pagar primas inalcanzables. Es el {me'todo Andrade}: simplemente botarlos. Un me'todo eficiente desde el punto de vista de la rentabilidad privada, pero no de la salud de la poblacio'n. \Por que' no pensar, mejor, en establecer mecanismos de aseguramiento colectivo (por ejemplo los ambulantes por calle o los comerciantes por galeri'a), en organizar una fuerza de ventas del IPSS que promueva insistentemente este aseguramiento, en obligar a los informales a afiliarse a la seguridad social mediante el pago de un porcentaje de sus ventas que se adicione al que actualmente pagan por el Re'gimen _nico Simplificado y Re'gimen Especial de Contribuciones, o que para los independientes (rentas de cuarta categori'a) se prioricen contribuciones a la seguridad social antes que impuestos (FONAVI)? Con relacio'n a los desempleados la ley si' ha avanzado, pues se les otorga cobertura de salud hasta un an~o despue's de haber perdido su trabajo. Desde luego, para que el camino de asegurar a los informales sea factible, el IPSS tiene que ser atractivo. No puede funcionar solamente sobre la base de la coercio'n. Pero la nueva ley que dispone la privatizacio'n del seguro de salud conspira precisamente contra eso: al reducir los fondos de financiamiento del IPSS, lleva a un deterioro forzoso de sus servicios. Este cambio se produce, adema's, en el contexto de gran flexibilidad del mercado de trabajo, donde la evasio'n y elusio'n de las contribuciones a la seguridad social es pan de todos los di'as. Por ello, el deterioro del IPSS va a llevar tambie'n a que ma's gente quiera evadir estas contribuciones, sacrificando su seguro de salud en aras de un sobre de pago algo ma's abultado. Por ello, lo que el nuevo sistema hace es marginar a ma's personas del seguro de salud, lo que a su vez presionara' sobre los servicios del Ministerio de Salud. En pocas palabras La ley atiende un no-problema y le da una semisolucio'n. Recoge el desencanto de los asalariados de altos ingresos con el IPSS, y concede una {rebajita} en las cotizaciones a sus empresas. Pero al actuar asi' agrava la situacio'n de los que ma's necesitan un seguro de salud, los que no pueden pagar la atencio'n que requieren. El sistema de salud peruano se caracteriza por tener tres estratos: el de altos ingresos, de atencio'n privada y parcialmente asegurado; el de asalariados afiliados al IPSS, y el de informales y pobres usuarios del Ministerio de Salud. La nueva ley favorece a quienes, estando en el primer estrato, se vei'an obligados a cotizar al IPSS. De esa manera, empuja al resto de la pira'mide hacia abajo, reduciendo el financiamiento y la calidad del servicio del IPSS y empujando asi' a parte de sus asegurados al tercer estrato, ma's pobre, que so'lo a veces puede acceder a servicios de baja calidad. .