SEMINARIO: "EL ENFOQUE SELECTIVO EN LOS PROGRAMAS DE SALUD Y NUTRICION PARA NI¥OS Y POBLACION DE BAJOS INGRESOS EN AMERICA LATINA" Quito, 14-18 de Junio de 1993 PONENCIA "EL PAPEL DE LAS ONGs EN LA PROVISION DE SERVICIOS PRIMARIOS DE SALUD PARA MUJERES Y NI¥OS POBRES EN AMERICA LATINA" Josefina Huam n, Pedro Mendoza ALTERNATIVA, Per£. INDICE I. ACCESO DE LOS POBRES A LOS SERVICIOS DE SALUD II. CONTRIBUCION DE LAS ONGs EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD 1. Servicios Recuperativos 2. Servicios Preventivos a. Prestaci¢n de Servicios Preventivos b. Capacitaci¢n del Personal en Servicio 3. Promoci¢n de la Salud a. Educaci¢n en Salud b. Participaci¢n Popular en la Gesti¢n III. VENTAJAS COMPARATIVAS ENTRE GOBIERNO Y ONGs EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. 1. Servicios Recuperativos 2. Prevenci¢n a. Prestaci¢n de Servicios b. Capacitaci¢n de Personal en Servicio: 3. Promoci¢n de la Salud a. Educaci¢n en Salud b. Participaci¢n Popular en la Gesti¢n c. Investigaci¢n  SEMINARIO: "EL ENFOQUE SELECTIVO EN LOS PROGRAMAS DE SALUD Y NUTRICION PARA NI¥OS Y POBLACION DE BAJOS INGRESOS EN AMERICA LATINA" Quito, 14-18 de Junio de 1993 PONENCIA "EL PAPEL DE LAS ONGs EN LA PROVISION DE SERVICIOS PRIMARIOS DE SALUD PARA MUJERES Y NI¥OS POBRES EN AMERICA LATINA" Josefina Huam n, Pedro Mendoza ALTERNATIVA, Per£. I. ACCESO DE LOS POBRES A LOS SERVICIOS DE SALUD El Acceso de los Pobres a los Servicios de Salud deber¡a ser una meta fundamental relacionada a los principios de equidad del Sistema Social global y del Sistema de Salud. Para efectos del presente documento vamos a examinar brevemente nuestra definici¢n de Pobres y la operacionalizaci¢n del Acceso a Servicios de Salud. El  mbito a ser considerado es Am‚rica Latina, descompuesta en cinco sub-regiones (): 1. Regi¢n Andina: Bolivia, Colombia, Ecuador, Per£, Venezuela 2. Cono Sur: Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay 3. Brasil. 4. Centroam‚rica: Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam . 5. M‚xico Nuestro primera aproximaci¢n ser  acercarnos a la magnitud de la pobreza en America Latina, y en d¢nde est n los pobres concentrados. Una vez valorado esto, pasaremos a considerar si tienen o no acceso a los servicios de salud. La definici¢n de Probreza que asumimos es tomada de UNICEF, que propone como nivel de pobreza absoluta el "Nivel de ingreso por debajo del cual no es posible obtener una dieta m¡nima adecuada y otros bienes esenciales no alimentarios" (). Como apreciamos en el Cuadro 1, la poblaci¢n de Am‚rica Latina para 1990 se estimaba en 413 millones de habitantes, de los cuales el 69.9 % habitaban en centros urbanos. Desagregado por regiones, esto va de 50.0 % en Centroam‚rica a 85 % en el Cono Sur. Como apreciamos adem s, las tasas promedio de crecimiento urbano en todos los casos son mayores a las tasas de crecimiento anual de la poblaci¢n total en un 35 a 50 %, lo cual evidencia el proceso activo de concentraci¢n en las ciudades, que hace preveer concentraciones a£n mayores para fines de la d‚cada, que se proyectan entre 80 a 90 % en los diversos pa¡ses. Cuadro 1 Porcentaje de Poblaci¢n Urbana e Indices de Crecimiento Urbano en Am‚rica Latina, 1990. ----------------------------------------------------------------- Pa¡ses Poblaci¢n Poblaci¢n Urbana Indice Anual de por Regiones Total Numero Porcen Crecimiento (Millones) (Millones) Tot Urb ------------- --------- -------- ------- ------- ----- TOTAL AM LATINA 413.0 288.6 69.9 2.4 3.2 Regi¢n Andina: 92.2 65.6 71.2 2.4 3.6 Bolivia 7.3 3.7 51.0 2.7 4.2 Ecuador 10.6 5.9 56.0 2.6 4.4 Colombia 33.0 23.1 70.0 2.0 2.9 Per£ 21.6 15.2 70.0 2.2 3.1 Venezuela 19.7 17.7 90.0 2.7 3.6 Cono Sur: 52.9 43.8 82.8 1.6 2.3 Argentina 32.3 27.8 86.0 1.4 1.8 Chile 13.2 11.4 86.0 1.7 2.2 Paraguay 4.3 2.0 47.0 2.5 4.4 Uruguay 3.1 2.6 85.0 0.6 0.8 Brasil. 150.4 112.8 75.0 2.1 3.4 Centroam‚rica: 28.9 14.7 50.0 2.6 3.7 Costa Rica 3.0 2.9 91.0 2.8 3.7 El Salvador 5.3 2.3 44.0 1.5 2.2 Guatemala 9.2 3.6 39.0 2.8 3.4 Honduras 5.1 2.2 44.0 3.4 5.3 Nicaragua 3.9 2.3 60.0 3.3 4.5 Panam  2.4 1.3 53.0 2.1 2.8 M‚xico 88.6 64.7 73.0 3.1 3.2 ----------------------------------------------------------------- Fuente: Estado Mundial de la Infancia 1992, UNICEF. Elaboraci¢n: ALTERNATIVA. Esto tiene claras repercusiones sobre la distribuci¢n de la pobreza. Como se aprecia en el Cuadro 2, si bien la Concentraci¢n de la pobreza es mayor (Concentraci¢n = Poblaci¢n Pobre/Poblaci¢n Total * 100) en zonas rurales en todas las regiones, la Distribuci¢n (Distribuci¢n = Poblaci¢n Pobre del Area/Total de la Poblaci¢n Pobre * 100) de los pobres var¡a en forma importante, y en forma estrechamente relacionada a la concentraci¢n de la poblaci¢n total que vimos en el Cuadro 1. As¡, en la regi¢n andina y el cono sur la pobreza se distribuye sobre todo a nivel urbano, mientras en Centro Am‚rica lo hace a nivel rural. Cuadro 2 Distribuci¢n de la Pobreza por Regiones en Am‚rica Latina, 1990. ----------------------------------------------------------------- Regi¢n Poblaci¢n Pobre Urbana Poblaci¢n Pobre Rural --------------------------- ------------------------- Numero Concent Distrib N£mero Concent Distr ----------------------------------------------------------------- TOTAL 33.9 27.3 % 53.7 % 29.2 57.7 % 46.3% Andina 24.8 37.9 % 52.2 % 19.4 72.9 % 47.8% Cono Sur 6.4 14.5 % 65.6 % 3.3 36.6 % 39.4% CentroAm 2.7 18.8 % 30.0 % 6.5 45.5 % 70.0% ----------------------------------------------------------------- Fuente: Estado Mundial de la Infancia 1992, UNICEF. Elaboraci¢n: Alternativa. En lo referido a los Servicios de Salud, tenemos algunos indicadores a definir. El indicador cl sico de "Accesibilidad F¡sica" (Physical Accesibility), define Acceso como "estar a menos de 1 hora de distancia de un servicio de salud, utilizando los medios de transporte habituales en la localidad" (). Este indicador se utiliza por considerar que es un pre-requisito la cercan¡a geogr fica o f¡sica al Servicio para acceder a sus beneficios. No obstante, requiere ser complementado con indicadores de cu nto impacta el Servicio, f¡sicamente accesible, en los riesgos de enfermedad y muerte de la poblaci¢n (). Esto es m s claro si consideramos que el proceso de urbanizaci¢n ya visto en Am‚rica Latina ha determinado que el 70 % de la poblaci¢n total se encuentre en las ciudades, en un rango que var¡a entre 40 y 90 %, y por tanto, que se haya hecho "accesible", no por aumento en la inversi¢n en infraestructura sanitaria, que en muchos pa¡ses ha sufrido serios deterioros, sino porque la poblaci¢n se ha situado cerca a los mismos, como se aprecia en el Cuadro 1. Esto se verifica al hacer an lisis de regresi¢n, que demuestra que existe una correlaci¢n positiva estad¡sticamente significativa entre Concentraci¢n Urbana y Acceso a los Servicios () a nivel de Am‚rica Latina. Por ello, para efectos de este documento consideramos que, en especial entre la poblaci¢n pobre, prevalecen los problemas de salud materno infantil, y elegimos dos indicadores para la salud de la madre y dos para la del ni¤o: Tasa de Mortalidad Materna (TMM) : Mujeres muertas por causas relacionadas al embarazo, parto y puesperio, por cada 100,000 nacidos vivos. Proporci¢n de Partos Atendidos por Personal Calificado (PAPC). Tasa de Mortalidad Infantil (TMI): Ni¤os fallecidos antes de cumnplir un a¤o, por cada 1000 nacidos vivos. Porcentaje de Ni¤os con Tercera Dosis de DPT (DPT3). y los consideraremos en conjunto con el Indicador Acceso a Servicios. En el cuadro 3 se aprecia la distribuci¢n de estos cinco indicadores por regiones. Un primer comentario debiera ser hecho entre las regiones. As¡, es uniforme que los indicadores reflejen una situaci¢n de salud m s deteriorada en los Pa¡ses Andinos, que adem s concentran al 70 % de la poblaci¢n pobre de America Latina (Sin considerar Brasil y M‚xico). En segundo lugar, Centro Am‚rica, con grandes desigualdades por la presencia de Costa Rica y Panam , y finalmente el Cono Sur, donde se aprecian los mejores niveles de salud. Respecto de la Accesibilidad f¡sica vemos que, excepto Guatemala y El Salvador, pa¡ses mayoritariamente rurales, este indicador muestra que entre 60 y 97 % de la poblaci¢n, en general, est  cerca a un Servicio de Salud (En realidad, m s que acceso este Indicador debiera llamarse "Cercan¡a"). La Tasa de Mortalidad Materna en Am‚rica Latina oscila entre 36 y 600 por 100,000 nacidos vivos, es decir, que el pa¡s con mayor mortalidad (Bolivia) tiene una tasa casi 17 veces mayor que el pa¡s con menor mortalidad (Uruguay o Costa Rica). La proporci¢n de partos atendidos por Personal Calificado (PAPC) va de 34 % (Guatemala) a 98 % (Chile), con una raz¢n mayor/menor de 2.9 . Hay una diferencia en el sentido de las razones en estos dos indicadores. En el segundo, el m ximo posible es 100 %, mientras que en el primero no existe este l¡mite. Lo mismo se aplica a la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) y la Vacuna Triple (DPT3). En cuanto a la Mortalidad Infantil, esta va entre 18 por mil (Costa Rica) a 102 por mil (Bolivia, es decir, 6 veces m s. La Protecci¢n por DPT va se 41 % (Bolivia), a 95 % (Costa Rica), con una raz¢n de 2.3. Cuadro 3 Acceso a Servicios de Salud y otros indicadores de salud seleccionados, en Am‚rica Latina, 1990. ----------------------------------------------------------------- Pa¡ses Accesibilidad TMM TMI DPT3 PAPC f¡sica Regi¢n Andina: Bolivia 63 600 102 41 42 Ecuador 75 170 60 68 56 Colombia 60 200 39 87 71 Per£ 75 300 82 72 78 Venezuela ... ... 35 63 69 Cono Sur: Argentina 71 140 31 85 ... Chile 97 67 20 ... 98 Paraguay 61 300 41 78 30 Uruguay 82 36 22 ... 97 Brasil. ... 200 60 81 95 Centroam‚rica Costa Rica 80 36 18 95 97 El Salvador 56 ... 59 76 50 Guatemala 34 200 54 66 34 Honduras 66 220 63 84 66 Nicaragua 83 ... 56 65 41 Panam  80 60 22 86 89 M‚xico 78 110 40 66 94 ----------------------------------------------------------------- Fuente: Estado Mundial de la Infancia 1992, UNICEF. Elaboraci¢n: ALTERNATIVA. Hasta aqu¡ hemos mencionado cifras globales por pa¡ses. Desafortunadamente, la informaci¢n desagregada por niveles de pobreza para cada pa¡s no es f cilmente disponible. No obstante, a partir de los estudios de caso de diversos pa¡ses, es claro que la poblaci¢n pobre est  uniformemente exclu¡da de una serie de servicios b sicos, entre ellos los de salud. Esto se torna a£n m s claro en los noventa, en que muchos pa¡ses se encuentran aplicando pol¡ticas de recuperaci¢n de costos de atenci¢n (), y en pol¡ticas de descentralizaci¢n de los servicios de salud (), que reflejan las tendencias globales en la organizaci¢n de los sistemas gubernamentales, con modelos que van de la desconcentraci¢n a la privatizaci¢n (). No obstante el auge de las pol¡ticas de descentralizaci¢n de servicios de salud oficiales, a£n no se ha demostrado que estas logren poner los servicios al alcance de los sectores pobres. La experiencia chilena, que es la m s avanzada en Am‚rica Latina (tiene ya m s de 10 a¤os de aplicaci¢n progresiva), no ha servido para ampliar la cobertura ni para mejorar la calidad de los servicios, se¤al ndose entre otros problemas, el de una pobre capacidad de gesti¢n de los servicios descentralizados. Aparentemente, lo que se ha logrado es agilizar la administraci¢n. Asimismo, el costo total de los servicios se mantiene, y en todo caso, ha cambiado de fuente (desplaz ndose hacia el usuario final) ().  SEMINARIO: "EL ENFOQUE SELECTIVO EN LOS PROGRAMAS DE SALUD Y NUTRICION PARA NI¥OS Y POBLACION DE BAJOS INGRESOS EN AMERICA LATINA" Quito, 14-18 de Junio de 1993 PONENCIA "EL PAPEL DE LAS ONGs EN LA PROVISION DE SERVICIOS PRIMARIOS DE SALUD PARA MUJERES Y NI¥OS POBRES EN AMERICA LATINA" Josefina Huam n, Pedro Mendoza ALTERNATIVA, Per£. II. CONTRIBUCION DE LAS ONGs EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD El tema del aporte de las ONGs a la prestaci¢n de Servicios de Salud es un tema controversial. Consideramos que mucho de la controversia tiene que ver con el uso de matrices de an lisis que no reconocen algunas caracter¡sticas propias de las ONGs. Para poder abordar apropiadamente este tema, iniciaremos analizando brevemente a las ONGs, y sus modalidades de acci¢n en salud. El t‚rmino ONG, como ya ha sido comentado, si bien no es una definici¢n asertiva, ha servido para reconocer dentro de ella un grupo heterogeneo de agentes. Un elemento interesante es ver c¢mo distintos agentes se sit£an ante su propia definici¢n de ONGs. Las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) en Salud se pueden definir como Asociaciones Civiles sin fines de lucro cuya funci¢n principal es llevar a cabo proyectos en salud canalizados a trav‚s del estado o de la Sociedad Civil, y que reciben para ello un soporte financiero, generalmente de otras ONGs del exterior en el eje de la Cooperaci¢n Externa (). Esta es un definici¢n sumamente amplia, que engloba por lo menos tres grandes grupos de ONGs: - Las ONGDs (Organismos No Gubernamentales de Desarrollo) - Los ONGPSA (ONG Prestadores de Servicios Asistenciales) - Los ONG Eclesiales u ONGE: Que si bien no se reconocen a s¡ mismos como ONGs sino como Organismos de Beneficencia o de Auxilio, son comprendidos en nuestra definici¢n gen‚rica. Lo que es m s importante, en un estudio previo en Per£, constatamos que para los funcionarios del Ministerio de Salud, son estos Organismos Eclesiales los que representan el 36 % de las ONG, y que por otros mecanismos, mantienen una relaci¢n m s constante con los Ministerios de Salud. Como veremos m s adelante, estos tres grupos de ONGs tienen comportamientos diferenciados que ameritan esta clasificaci¢n. La prestaci¢n de Servicios de Salud se da esencialmente a trav‚s de tres ¢rdenes de acciones (): * Recuperativas * Preventivas * Promocionales Para efectos de nuestro an lisis, estas acciones se dan para grupos espacio-poblaci¢n determinados, mediante estrategias operativas tales como la de los Sistemas Locales de Salud. A continuaci¢n analizaremos la contribuci¢n de las ONG en cada uno de los campos mencionados. 1. Servicios Recuperativos Son sobre todo las ONGPSA y las ONGE las que desempe¤an acciones a este nivel, aunque con caracter¡sticas a su vez. Las ONGPSA habitualmente prestan servicios especializados en algunas ramas del quehacer de salud, lo cual se ha desarrollado notoriamente en el area de Servicios de Planificaci¢n Familiar, y en particular en el abastecimiento de m‚todos "cl¡nicos", es decir, aquellos que requieren la presencia de personal profesional. En esta area se reporta en los diversos paises de la regi¢n que ONG aportan en forma importante al total de suministros, siendo mayor su presencia en el sector de m‚todos cl¡nicos (DIUs principalmente), donde aportan de 17 a 62 % del abastecimiento, y menor en el de Metodos Suministrables, donde tienen entre 6 y 25 % (), y su llegada es complementaria a la de los servicios del Ministerio de Salud, siendo habitualmente bien aceptado por estos £ltimos. En cambio, las ONGE suelen aportar con peque¤os consultorios o policl¡nicos de medicina general, que si bien se ubican en zonas muy necesitadas, no siempre tienen relaciones con el Ministerio y esto dificulta su relaci¢n y una estimaci¢n de su cobertura. 2. Servicios Preventivos Es el  rea sin lugar a dudas m s desarrollada por las ONG, sobre todo por las ONGD. Como se se¤ala en un documento de la Fundaci¢n Inter-Americana () hablando del caso argentino, "Las ONG de Servicios Sociales tienen experiencia en el fomento de la cooperaci¢n y participaci¢n de las personas de escasos recursos en las actividades de desarrollo de base y pueden ayudar a las municipalidades a encontrar alternativas para atender las necesidades de los habitantes de bajos ingresos en vivienda, servicios de salud y otras necesidades b sicas." a. Prestaci¢n de Servicios Preventivos Algunas areas especificas tambien han sido asumidas por ONGs, aunque no en la cobertura de los Servicios Oficiales, s¡ en una posici¢n demostrativa. Es el caso de la Salud Ocupacional. En Chile (), el PET se¤ala que ante la retracci¢n del Estado a este respecto, las ONG se ocupan de aspectos de "Investigaci¢, difusi¢n, capacitaci¢n y asesor¡a". Una apreciacion general indica que la mayoria de los servicios ofrecidos son aquellos que requieren tecnologia de baja complejidad, que efectivamente se priorizan las zonas perifericas, rurales o peri-urbanas, y que en muchos casos tratan de validar propuestas nuevas de organismos internacionales, o de innovar otras (). Esencialmente, las ONGD se han dedicado y son reconocidas como "Labores de educaci¢n y apoyo a las organizaciones, movi‚ndose a nivel de la Promoci¢n de la salud y de la prevenci¢n de da¤os". b. Capacitaci¢n del Personal en Servicio Hay muy interesantes experiencias a este respecto, tanto en la capacitaci¢n a niveles locales, donde se han dado niveles importantes de cooperaci¢n de ONGDs con los niveles m s perifericos de los Ministerios de Salud. Al respecto, es importante tener en cuenta, retomando el tema de la Cercan¡a a los Servicios y la calidad de los mismos, que sobre todo a nivel rural y urbano marginal, la calidad de los servicios es uno de los temas m s preocupantes, junto con la gesti¢n de los mismos, que son verdaderos cuellos de botella, tan importante o m s ahora, de lo que fueron en los a¤os 70 las barreras culturales. Los procesos de urbanizaci¢n y alfabetizaci¢n han tendido a homogenizar estas y a cear nuevas culturas "mixtas", mientras que a nivel de Servicios estos se han ido deteriorando. Se han realizado experiencias de trabajo a nivel masivo utilizando t‚cnicas de Educaci¢n a Distancia (), o a trav‚s de m‚todos grupales, donde hay un aporte importante de t‚cnicas educativas (). 3. Promoci¢n de la Salud a. Educaci¢n en Salud La Promoci¢n de la Salud, sobre todo a trav‚s de la Educaci¢n en Salud, han sido tambi‚n ampliamente desarrolladas por las ONG. Muchas de ellas, inclusive, se dedican exclusivamente a esta  rea (). La cobertura de las acciones educativas de ONG es muy dificil de medir y no existen estudios confiables que lo reflejen. No obstante, es verificable que se realizan en  reas de tipo urbano marginal o rural fundamentalmente, y que en muchos casos desarrollan medios de comunicaci¢n con mensajes e idiomas adaptados a la psicograf¡a y lengua local, flexibilidad altamente valorable para trabajos de esta ¡ndole. En pa¡ses donde los Ministerios de Salud y Educaci¢n, por su estructura y sus modelos de trabajo a£n no han podido empatar en acciones de Educaci¢n para la Salud, el aporte de las ONG para implementar acciones a trav‚s de la escuela es tambi‚n importante (). Las experiencias de Comunicaci¢n en torno al C¢lera, entre 1991 y 1993, son tambi‚n un hito importante pues muestran las potencialidades de trabajo de las ONG, y la madurez y profesionalizaci¢n que han alcanzado . b. Participaci¢n Popular en la Gesti¢n Una de las metas principales de las ONG es el aporte al desarrollo a partir del fortalecimiento de las capacidades organizativas de la poblaci¢n. Esto las hace un agente importante en el desarrollo de los aspectos de promoci¢n de la Salud (). Los Espacios Intersectoriales de Gesti¢n, en sus diferentes niveles, resultan formas privilegiadas de plasmar esta relaci¢n y vehiculizar modelos de relaci¢n e interlocuci¢n (). Ellos requieren, adem s, de actores fuertes a cada uno de ellos, tanto de lado de las ONGDs como del MinSa. Se ha visto como muy positivo el que ambos dejen muy en claro desde el principio las responsabilidades y roles de cada uno, de ser necesario mediante acuerdos o convenios espec¡ficos.  SEMINARIO: "EL ENFOQUE SELECTIVO EN LOS PROGRAMAS DE SALUD Y NUTRICION PARA NI¥OS Y POBLACION DE BAJOS INGRESOS EN AMERICA LATINA" Quito, 14-18 de Junio de 1993 PONENCIA "EL PAPEL DE LAS ONGs EN LA PROVISION DE SERVICIOS PRIMARIOS DE SALUD PARA MUJERES Y NI¥OS POBRES EN AMERICA LATINA" Josefina Huam n, Pedro Mendoza ALTERNATIVA, Per£. III. VENTAJAS COMPARATIVAS ENTRE GOBIERNO Y ONGs EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. Para poder analizar dos agentes tan diversos, requerimos un esquema conceptual que pueda soportar ambos. Esto nos lo da el enfoque de Sistema de Salud, donde se da una complementariedad entre lo asistencial y lo promocional (), con sus dos instrumentos conceptuales: El Modelo Social de Pr cticas de Salud, y el Modelo Prestador de Servicios de Salud (). As¡, se define el Modelo Social de Pr cticas de Salud,como "Conjunto de Pr cticas de salud que se realizan en una sociedad determinada tomando en cuenta la cultura, ideolog¡a, ciencia y tecnolog¡a subyacentes a dichas pr cticas", mientras que el Modelo Prestador de Servicios de Salud ser¡a el "Conjunto de acciones concretas, claramente definidas, que el Sistema de Servicios de Salud brinda a las personas y al ambiente". Los Servicios de Salud Oficiales se desenvuelven netamente dentro del MPSS. Las ONG tienen algunas otras acciones que se comprenden mejor dentro del MSPS. As¡, el objetivo expl¡cito de las ONG de contribuir al Desarrollo a partir del apoyo a los potencialidades organizativas de las comunidades, se plasma tanto en la atenci¢n que brindan a los aspectos de fortalecimiento organizativo, reconocidos como importantes para el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) (), como en su propio accionar, en una creciente tendencia a la formaci¢n de redes, o Networking, que tiene objetivos de reflexi¢n y operativos (). Esto ademas se refleja en la participaci¢n en redes multisectoriales. De esta manera, ellas mismas asumen roles de agentes sociales que asumen posiciones e impulsan procesos de articulaci¢n multisectorial tanto a niveles locales como nacionales y regionales. Ejemplo de lo nacional resalta en el Programa Social de Emergencia, en Per£ en 1990, y en el Proceso de Transito a la Democracia en Chile en 1989. En general, resulta dificil evaluar las ONGs en t‚rminos de Cobertura por tres razones: 1. No es la meta de las ONG tener un trabajo de Cobertura Universal Nacional, excepto areas muy espec¡ficas. 2. Un elemento que permite un alcance social mayor a los recursos profesionales con que cuentan directamente es la Organizaci¢n de la Comunidad, ya sea esta Campesina, Sindical o Femenina. As¡, el PET se¤ala como un gran logro el haber impulsado el Foro de salud Ocupacional en 1988, que concentr¢, en plena Gobierno Militar, a trabajadores, sindicatos, Profesionales y representantes de mutuales y Ministerio de Salud. Las propuestas est n relacionadas por un lado con la profundizaci¢n de las formas de trabajo conjunto ya existentes, y por otro con la exploraci¢n de algunos rubros a£n no trabajados, utilizando como elemento b sicos el esquema del MPSS: 1. Servicios Recuperativos La experiencia actual indica que las ONG se desempe¤an esencialmente en el Primer Nivel de Complejidad (Centros o Puestos de Salud), en zonas no cubiertas por servicios similares del Estado. Este es un nivel de complementariedad importante. La prestaci¢n de servicios recuperativos por los Ministerios de Salud, como ya mencionabamos, tiene un cuello de botella donde el rol de las ONG pudiera ser importante: El de la Informaci¢n. El uso de canales paralelos para la informaci¢n relativa a los servicios brindados le resta eficacia al sistema global, pues impide tener una clara noci¢n del alcance cada uno. No obstante, hay una debilidad importante en las ONGs, que en t‚rminos comparativos con el Estado es la fortaleza de este £ltimo, y es la infraestructura. Las ONGs tienen cobertura sobre todo no relacionada con la existencia de Infraestructura, o esta es escasa. Los niveles de inversi¢n necesarios para reducir muchas de las causas de mortalidad materno infantil requieren un aporte de infraestructura que podria ser el rol esencial de los Ministerios. As¡ por ejemplo, entre las causas de Mortalidad Materna, ONG pueden apoyar con una extensi¢n en la Cobertura de Control Pre-Natal, pero la atenci¢n institucional del parto tendr¡a que ser asumida por el Estado. 2. Prevenci¢n a. Prestaci¢n de Servicios No existen datos cuantitativos que precisen cu nto de la extensi¢n de cobertura lograda en inmunizaciones, por ejemplo, podr¡a ser atribu¡do a la acci¢n de las ONGs. No obstante, ellas han desarrollado una labor social importante en al menos tres niveles: - Promoci¢n y ejecuci¢n de programas preventivos en Comunidad. - Promoci¢n de Iniciativas y Programas a nivel social masivo. - Apoyo en la formulaci¢n de pol¡ticas. La fijaci¢n de estrategias de trabajo coordinado aqu¡ depender n para cada pa¡s, de las caracter¡sticas de sus propias ONGs y de los programas prioritarios dise¤ados para hacerles frente, as¡ como de sus propios perfiles de morbi-mortalidad. Las  reas gen‚ricas donde las ONGs han demostrado desempe¤arse con ventaja son: 1. Informaci¢n/Educaci¢n/Comunicaci¢n. 2. Organizaci¢n y articulaci¢n de campa¤as y programas multisectoriales. b. Capacitaci¢n de Personal en Servicio: Las modalidades de Capacitaci¢n en terreno desarrolladas por ONGs han logrado llegar a un mayor nivel de trabajadores de los niveles efectores. Esta es una estimaci¢n personal basada en las modalidades de funcionamiento de los Ministerios, donde las capacitaciones suelen depender de oficinas centralizadas de Capacitaci¢n o Recursos Humanos, y donde el lograr acceso a una Capacitaci¢n es sumamente restringido, o habitualmente reservado al nivel ejecutivo o de responsables de programas, y con mucho mayor restricci¢n para los operativos. En cambio, las ONGs operan exactamente al rev‚s: Les interesa m s capacitar al agente operativo que al responsable administrativo. 3. Promoci¢n de la Salud a. Educaci¢n en Salud * Elaboraci¢n de Material Educativo: Tambi‚n aqu¡ hay una clara ventaja comparativa a favor de las ONGs. Su personal habitualmente multidisciplinario y con una tradici¢n educativa larga tiene gran experiencia en la preparaci¢n, validaci¢n y publicaci¢n de materiales educativos de alta calidad, y adem s adaptados a las necesidades del nivel local b. Participaci¢n Popular en la Gesti¢n Los Espacios Intersectoriales de Gesti¢n, en sus diferentes niveles, resultan formas privilegiadas de plasmar una relaci¢n diferente entre los agentes cosicales vinculados a asalud, y vehiculizar modelos de relaci¢n e interlocuci¢n. Ellos requieren, adem s, de actores fuertes a cada uno de ellos, tanto de lado de las ONGDs como de los Ministerios. Se ha visto como muy positivo el que ambos dejen muy en claro desde el principio las responsabilidades y roles de cada uno, de ser necesario mediante acuerdos o convenios espec¡ficos. Este suele ser un  rea de reconocimiento mutuo entre MS y ONG. As¡, en la Evlauaci¢n del Programa Nacional de Control de Enfermedad Diarreica del Per£ (), los Directores, Jefes y Responsables del programa a nivel local, valoraron como uno de los siete elementos positivos para el exito del Programa, la Coordinaci¢n con ONGs. NO as¡ los Directores y Responsables de Programa a niveles mayores. Asimismo, que las Organizaciones Femeninas tuvieron un rol esencial en el crecimiento y funcionamiento de los UROC, siendo responsables del 58 % de los mismos, frente a un 15 % de Organizaciones de la Comunidad y 5 % de la Iglesia. En niveles gubernamentales actualmente resulta corriente aludir a las ONGs como potenciales aliados a los que convocar para tareas preventivas como parte de la l¢gica de movilizaci¢n social especialmente en salu de la mujer (Control de Embarazo, Planificaci¢n Familiar). () Investigaci¢n Una de las  reas adicionales donde se ha venido dando formas de trabajo a potenciar es en Investigaci¢n. Muchas ONGs han asumido la forma de Institutos o Unidades de Investigaci¢n, y por su infraestructura y experiencia tienen capacidades importantes para esta  rea. No obstante, la definici¢n de prioridades para la investigaci¢n ha estado centrada en su propia percepci¢n de los problemas. Ya existen experiencias de Trabajos Colaborativos entre ONGs y entidades oficiales; la complementariedad en esta  rea podr¡a redundar en una mejor utilizaci¢n de los resultados de las Investigaciones. Adem s, podr¡a profundizarse en lo Epidemiol¢gico mediante un tratamiento m s riguroso de los intrumentos, y adentrarse en el campo de la Investigaci¢n de Servicios de Salud. La Investigaci¢n en este campo en general, y en particular en lo referido a la Evaluaci¢n de Calidad de los Servicios (Quality Assessment) podr¡an ser instrumentos poderosos para dar soporte t‚cnico a las intervenciones de las ONGs y del propio Ministerio de salud.  Cuadro 1 Porcentaje de Poblaci¢n Urbana e Indices de Crecimiento Urbano en Am‚rica Latina, 1990. ----------------------------------------------------------------- Pa¡ses Poblaci¢n Poblaci¢n Urbana Indice Anual de por Regiones Total Numero Porcen Crecimiento (Millones) (Millones) Tot Urb ------------- --------- -------- ------- ------- ----- TOTAL AM LATINA 413.0 288.6 69.9 2.4 3.2 Regi¢n Andina: 92.2 65.6 71.2 2.4 3.6 Bolivia 7.3 3.7 51.0 2.7 4.2 Ecuador 10.6 5.9 56.0 2.6 4.4 Colombia 33.0 23.1 70.0 2.0 2.9 Per£ 21.6 15.2 70.0 2.2 3.1 Venezuela 19.7 17.7 90.0 2.7 3.6 Cono Sur: 52.9 43.8 82.8 1.6 2.3 Argentina 32.3 27.8 86.0 1.4 1.8 Chile 13.2 11.4 86.0 1.7 2.2 Paraguay 4.3 2.0 47.0 2.5 4.4 Uruguay 3.1 2.6 85.0 0.6 0.8 Brasil. 150.4 112.8 75.0 2.1 3.4 Centroam‚rica: 28.9 14.7 50.0 2.6 3.7 Costa Rica 3.0 2.9 91.0 2.8 3.7 El Salvador 5.3 2.3 44.0 1.5 2.2 Guatemala 9.2 3.6 39.0 2.8 3.4 Honduras 5.1 2.2 44.0 3.4 5.3 Nicaragua 3.9 2.3 60.0 3.3 4.5 Panam  2.4 1.3 53.0 2.1 2.8 M‚xico 88.6 64.7 73.0 3.1 3.2 ----------------------------------------------------------------- Fuente: Estado Mundial de la Infancia 1992, UNICEF. Elaboraci¢n: ALTERNATIVA.  Cuadro 2 Distribuci¢n de la Pobreza por Regiones en Am‚rica Latina, 1990. ----------------------------------------------------------------- Regi¢n Poblaci¢n Pobre Urbana Poblaci¢n Pobre Rural --------------------------- ------------------------- Numero Concent Distrib N£mero Concent Distr ----------------------------------------------------------------- TOTAL 33.9 27.3 % 53.7 % 29.2 57.7 % 46.3% Andina 24.8 37.9 % 52.2 % 19.4 72.9 % 47.8% Cono Sur 6.4 14.5 % 65.6 % 3.3 36.6 % 39.4% CentroAm 2.7 18.8 % 30.0 % 6.5 45.5 % 70.0% ----------------------------------------------------------------- Fuente: Estado Mundial de la Infancia 1992, UNICEF. Elaboraci¢n: Alternativa.  Cuadro 3 Acceso a Servicios de Salud y otros indicadores de salud seleccionados, en Am‚rica Latina, 1990. ----------------------------------------------------------------- Pa¡ses Accesibilidad TMM TMI DPT3 PAPC f¡sica Regi¢n Andina: Bolivia 63 600 102 41 42 Ecuador 75 170 60 68 56 Colombia 60 200 39 87 71 Per£ 75 300 82 72 78 Venezuela ... ... 35 63 69 Cono Sur: Argentina 71 140 31 85 ... Chile 97 67 20 ... 98 Paraguay 61 300 41 78 30 Uruguay 82 36 22 ... 97 Brasil. ... 200 60 81 95 Centroam‚rica Costa Rica 80 36 18 95 97 El Salvador 56 ... 59 76 50 Guatemala 34 200 54 66 34 Honduras 66 220 63 84 66 Nicaragua 83 ... 56 65 41 Panam  80 60 22 86 89 M‚xico 78 110 40 66 94 ----------------------------------------------------------------- Fuente: Estado Mundial de la Infancia 1992, UNICEF. Elaboraci¢n: ALTERNATIVA.  .