發信人: fruitming (史上最強獨行俠) 看板: number1 日期: Tue Feb 23 18:42:26 1999 標題: [轉載] 康泰安寧療護手冊 轉載 ────────────────────────────── 若有健康問題，請先到健康天地網站《全文檢索》或瀏覽各期電子報 ( http://www.healthland.org/file.htm )。 若找不到到相關文章，歡迎寫信向各科專業人士請教： http://www.healthland.org/ask.htm 健康天地擁有當今華人網路世界最多的49科別147位熱心醫學界人士， 持續提供專業的健康資訊。成員名單與簡介資料如下： http://www.healthland.org/members.html 健康天地電子報透過王國書醫師( http://www.wang.com.tw )與智邦虎客族 ( http://www.url.com.tw )兩處mail server，共有超過一萬五千位讀者訂閱， 平均每天收到一篇文章。請介紹給您關心的親友們。 如果想免費訂閱【健康天地電子報】，接收正確、專業的健康資訊， 1.請寫信至 mailto:health@wang.com.tw ，在主旨欄 (subject) 填上 subscribe 取消訂閱則填上 unsubscribe 即可。 2.或到智邦虎客族 ( http://www.url.com.tw )申請終身免費電子信箱， 於智邦虎客族中訂閱或取消訂閱電子報。 ========= 初生的嬰兒需要我們的照顧，瀕死的癌末病人，更需要我們付出最大的關懷支持。 安寧療護博士 趙可式 目錄 請讓我告訴你三個真實的故事 台灣地區癌症末期病人照顧之現況及前瞻 HOSPICE 安寧療護的歷史淵源 安寧療護醫院的理念及實際作法 癌症末期病人的身體需要 癌症末期病人的心理需要 癌症末期病人的靈性需要 癌症末期病人家屬須知 結論 ※請讓我告訴你三個真實的故事 《故事一》 一位72歲的食道癌老先生，住在一家綜合醫院，雖然癌細胞已經擴散到胃、小腸 及肝，他仍接受高劑量的抗癌化學治療，想要控制癌細胞的蔓延趨勢。但由於化 學治療降低了白血球的自然防禦系統，這位老先生產生了肺炎及泌尿道細菌感染 的併發症。急救時插進氣管內插管及人工呼吸器，老先生無法講話，又痛苦萬分 ，企圖自己去拔除管子，於是工作人員將他的雙手綁在床上。老先生無法進食， 無法排尿，所以又插入中心靜脈輸液導管 （CVP）及導尿管、鼻胃管（為引流嘔 吐物）等等。老先生的痛苦無法表達，心願無法交代，就這樣綁在床上，身上插 滿管子，皺眉苦臉地含恨而終，留下家屬無邊無際的懊悔與心痛。 《故事二》 一位肺癌末期的42歲先生，呼吸非常困難，有一天他對我說：「我的一分鐘就像 一年那麼漫長，因為每一口呼吸就像上吊那麼難受。」當天晚上，他用上吊的方 式結束了他的生命，因為他不願意再忍受分分秒秒像上吊般的痛苦。他的家屬甚 至不敢再望一眼他的遺容，只有刻骨銘心的哀慟。 《做事三》 一位患鼻咽癌末期的年輕爸爸，眼看為了他的病，妻子丟下三個幼兒無力照顧， 經濟狀況又日漸陷入困境，他留下一張遺書要妻子好好養育孩子，就跳樓結束了 生命。在他生前，沒有一個人知道他的內心是如何痛苦，是如何思想，因此也沒 有人來得及伸出援手，留下妻兒長程的哀傷與追悔。 ※台灣地區癌症末期病人照顧之現況及前瞻 據行政院衛生署的統計，台灣地區每十萬人口死於癌症率每年約有 123人，換句 話說，每年有三萬以上的人死於癌症，每五人死亡人口中，就有一人因癌症死亡 。自民國七十一年起，癌症成為十大死因之首位後，每年呈直線上升趨勢，儘管 醫藥科技不斷進步，癌症的死亡率不但未減反而激增；這是一個事實，我們必須 正視的是這每年三萬多癌症末期病人飽嚐身心的痛苦，極需照顧與幫助。 癌症若能治療，當然要用一切的力量去救治，但當有一天，即使華陀再世也無法 治療之時，我們該怎麼做呢？如果此時仍不顧一切地用強烈的治療藥物，可能就 會造成如第一個故事般的後果，在病人的痛苦上再增加痛苦，最後死於併發症， 也造成遺言未交待、心願未了的遺憾。 那麼癌症末期病人就不治療了嗎？是不是意味著「放棄」了呢？中華民族是講求 「慎終」和「善終」的民族，臨終的階段是人一生中最後且最重要的階段，我們 要用一切力量使病人得到「善終」，而且能「生死兩無憾」。這就是今日已傳遍 全世界的「安寧療護」（Hospice Care）的理念與做法──如果疾病已無法治療 ，瀕死已不能免，讓我們給您最好的照顧。 ※HOSPICE安寧療護的歷史淵源 約自一九六０年代始，西方歐美國家開始意識到為末期癌症病患的太積極治療， 不但無法延長他的生命，反而增加許多痛苦，並且阻礙了他們平安尊嚴地死亡。 此時有一種社會輿論興起。強調病人有權要求平安尊嚴地死亡，而醫護人員也應 該幫助病人平安尊嚴地死亡，於是「安寧療護病房」（HOSPlCE）應運而生。 安寧療護 （HOSPICE）一字始於十二世紀，原指朝聖中途休息驛站。中世紀人們 盛行朝聖，交通又不方便，途中許多人饑渴交迫或生病，這個休息站就成了供給 旅客們溫暖、養病及補充食物的地方。到了十九世紀，交通較為發達，這種朝聖 休息站已無太大意義，人們就將 HOSPICE用作專門照顧無法治療的病人相關醫療 機構的代稱。 一八七九年時，都柏林的一位修女瑪莉．艾肯亥 （Mary Aitkenhead）將其修道 院主辦的 HOSPICE作為專門收容癌症末期病患，以愛心照顧他們。一九０五年時 ，倫敦市另一家修女辦的聖約瑟安寧療護醫院（St. Joseph's Hospice）也改變 方向為專門收容癌症末期病患；但彼時，二者皆秉承基督的博愛精神來照顧病患 ，並未融入專精的醫療科技改善病人的症狀處理。 西西里．桑德絲女士 （Cicely Saunders）在一九五０年代時是聖約瑟安寧療護 醫院的護士，她看到一位年輕的癌症病人「大衛」 （David Tasma）疼痛至死無 法緩解，心中刻骨銘心，大衛去世前留給她五百英鎊當作基金，勸她將來設立一 座更人性化的安寧療護醫院，能減除病人的身體痛苦，也給予心理及靈性的照顧 。桑德絲女士受此激勵，又攻讀了社會工作及醫學，身兼醫師、護士、及社工的 背景，更了解給予病人「全人照顧」的重要性。 一九六七年，世界第一座現代化兼具醫療科技及愛心照顧的「聖克利斯朵夫安寧 療護醫院」 （St. Christopher's Hospice）正式於倫敦郊區建立。桑德絲醫師 親自帶領醫療團隊著手進行一連串的癌症疼痛及止痛研究；很快地，住在桑德絲 醫師主辦的安寧療護醫院的病人，可以將所有的痛苦減至最低。而病人們平安尊 嚴地死亡，也成為能實現的目標。 「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」的一組醫療人員於一九七六年前往美國康州 （Connecticut），協助美國人建立了第一座安寧療護醫院（New Haven Hospice），從此以後，「聖克利斯朵夫」模式的安寧療護如雨後春筍般在歐美 各國建立，亞洲的日本、新加坡、香港、及台灣也在九０年代開始發展了這項服 務。 ※安寧療護醫院的理念及實際作法 安寧療護的理念是：病人是具有身體、心理、社會、及靈性各層面的需要及反應 的「全人」，因此如果疾病無法治癒，瀕死無法捥回的情況之下，給予病人「全 人照顧」，以成全他各層面的需要，最後，協助他平安尊嚴的死亡。同時，一人 生病。他的家人必也經歷一場風暴，家屬也極需協助，因此安寧療護提供「全家 照顧」，包括家人的諮詢及協助，病人幼年子女的哀慟照顧，以及病人去世之後 遺族的哀傷輔導（Bereavement Care）。本文開始的第三個故事，若是有人協助 病人的妻兒，可能他就不會用如此絕望的方式結束生命。 「安寧療護醫院」反對「安樂死」，病人若尋求安樂死是因為他太痛苦，而希望 早日解脫，「安寧療護」減除了病人的痛苦，提升了病人生活的品質，就沒有必 要再尋求安樂死了。事實證明，英國自一九六七年創辦安寧療護醫院以來，沒有 一位接受安寧療護的病人要求安樂死；原來要求安樂死的病患，在進入安寧療護 醫院之後，由於痛苦減除，反而更珍惜存活的日子，好好善用每一分秒，直到自 然離世為止。本文一開始的第二個故事的肺癌病患，若是當時能減除他呼吸困難 的痛苦，那麼他就不會上吊了。 安寧療護是由一組受過良好訓練的專業人員，提供末期癌症病患的全人及全家照 顧，通常由醫師、護士、社工及宗教人士所組成的團隊，同時訓練義工加入陣容 。安寧療護依經營的方式，可分為下列三種： 1.獨立的「安寧療護醫院」（Free-standing Hospice）： 英國模式大都屬於此種，獨立的安寧療護醫院的硬體設備極像家庭般的溫 馨，而不像醫院般的嚴肅。病房如同家中臥室，還有如客廳般的會客室， 安靜的祈禱室，以及美容院等等。庭院設計更是花草茂盛，魚池鳥園可以 讓病人徜徉於大自然中享受生活的品質。其優點為所有的硬體設計，每日 醫療作業內容，以及軟體人員的訓練，皆針對末期病人的特殊需要，使病 人在像家一般或甚至比家更美好的環境中善渡餘生；其缺點是需要龐大的 建院經費及昂貴的經營成本。一般獨立安寧療護醫院皆為小型，病人總數 由十多床到六十床不等，小型較能品質管制，以保證病患得到最好的服務。 2.醫院中劃出一個病房單位做為「安寧療護醫院」 （Hospice-based hospice）： 這是在綜合醫院中規劃出一個病房單位，以做為「安寧療護病房」。其優 點為較容易設立，可利用現成的病房設備，及現有的專業人員再加以「安 寧療護」訓練，就能開始作業；缺點是受制於原有的硬體結構，不一定能 滿足末期病患的特殊需要，工作人員受制於整個醫院大體系的制度，有時 也難實現安寧療護應有的理想。例如病床數與護理人員的編制數等，因為 安寧療護所需的護理人員，常需比一般病房多出二至三倍，才能提供高品 質的照顧。 3.綜合醫院中成立一組「安寧療護小組」，協助其他專業人員照顧散住在醫 院各病房的末期病患： 此種方式的優點是不需要特定的病房，缺點為很難真正做到「安寧療護」 。因為病人散住在綜合醫院的各病房，接受一般的常規作息及治療，不易 符合末期病人的醫護特殊需求。此外「安寧療護小組」只是被諮詢時才出 馬協助，若病房的醫護人員不主動諮詢，病人也並不一定能得到安寧療護。 以上是由經營的方式所區分，但每一種經營方式，皆可以包括下列三種服務類型： 1.住院病房： 由於病人的症狀需密切評估及觀察，以求得最好的緩解方法，所以必須住 院；或者病人的居家環境不適宜養病，家中也無人可以照料，必須住院者。 2.居家照顧： 病人家中至少有一人能陪伴在旁，症狀已獲得有效控制就可以回家調養， 安寧療護專業人員定期及隨時出訪，使病人可以安心的住在家中。在最熟 悉的環境中渡過人生最後旅程． 3.日間照顧中心（Hospice Day Care Center）： 有些病人的家屬白天都要上班，不放心讓病人一人在家，就送他到「日間 照顧中心」接受安寧療護；晚上下班後卻渴望與病人共進晚餐，病人也願 在自家的床上就寢，所以傍晚就送病人返家休息。這是日間照顧的類型。 以上三種類型的照顧可以滿足個別病人的不同需要，能夠三者皆備者才算是完整 理想的「安寧療護」。 ※癌症末期病人的身體需要 末期癌症病人最基本的需要是身體舒適，身體舒適的條件為將所有的痛苦症狀減 輕到最低，整齊清潔，飲食合適，能活動，及環境適宜，以下將逐項分述之。 1.痛苦的身體症狀減至最低 癌症末期病患一般常見的身體症狀有：疼痛、噁心嘔吐、呼吸困難、軟弱 、食慾不振、失眠、便祕、腹瀉、咳嗽、水腫、口臭口乾、傷口臭味分泌 物、腹脹、腹水、皮膚癢、吞嚥困難、排尿困難、頭暈、及意識不清等。 病人疼痛時若無法得到有效的緩解，會使他產生無助的憂鬱。沒有人了解 他承受的痛苦而伸出援手，病人會感到沮喪哀傷；此外，愈是有疼痛的經 驗之後，會愈害怕痛苦的再度來臨，這種焦慮會降低對痛的耐受性而更無 法忍痛。為求一劑止痛藥求醫生、求護士，會使病人失去尊嚴感及自我控 制感，而降低求生意志。癌症末期病人的情緒困擾常是身體痛苦的結果， 若非確定原因，不能隨意加上「心理因素」妄斷病人，使他身心承受加倍 的煎熬。 由於近二十年來歐美對疼痛的大量研究，事實上已獲得癌症疼痛的有效控 制方法。而且糾正了許多非常錯誤的觀念，以下是一般常見的錯誤觀念及 正確的觀念： 1)錯誤：癌症病人需儘量忍耐痛，不得已時才用藥，否則藥物會成癮， 或劑量需愈用愈多。 這個觀念剛好是與事實相反的謬論。癌症病人愈是忍耐疼痛，當痛到 極至時才用藥，反而須加重劑量才壓得住症狀。這疼痛的經驗使病人 產生焦慮，焦慮會降低病人對痛的承受能力，所以藥物的使用量會不 斷升高。 現代癌症的止痛原則是：「痛前用藥」。在病人還沒有痛時先用藥， 使病人消除疼痛的記憶及焦慮，因此藥物的劑量不但不增反而減少。 止痛藥的處方不再是「痛時用藥」 （p.r.n）而是一天廿四小時定時 給藥（around the clock）。許多癌症病患用單一的嗎啡也止不住痛 ，必須加上「輔佐藥」如抗痙攣藥及抗鬱劑才能有效止痛。台灣醫界 常用的 Demoral止痛藥，在國際上已不給癌症末期病人使用，因其代 謝產物 Normeperidine留在血中的半衰期至少達十六小時以上，對中 樞神經及腎臟產生毒性，其止痛效果也只有嗎啡的八分之一，那為何 不用嗎啡呢？國人對嗎啡也有許多誤解，如成癮性等，事實上歐美的 許多研究發現，幾乎沒有臨終病人是因為用嗎啡而造成上癮的。 許多病人怕痛苦甚於怕死亡。由於疾病無法治療，所以這些痛苦是沒 有意義的折磨：不像產婦、開刀等。為了一個新生命的誕生或割除異 物為救命而受苦是有意義的。癌症末期的痛苦症狀要病人承受是不人 道的折磨，會如前言的第二個故事一般，為了解脫而發生慘烈的悲劇。 症狀緩解醫學 （palliative Medicine）在歐美先進國家已成為專門 的知識技術。深受醫療界的重視。相關的醫學研究、著作、及專業雜 誌也如專科醫學般愈來愈盛。醫學、護理院校也教授這門課程，醫院 並開設在職訓練，使醫護人員有更大的能力處理末期病人的身體症狀 ，雖然不能拯救病人的生命，但至少能解除病人的痛苦。現以疼痛為 例，簡單說明末期癌症病人的疼痛控制要點： 末期病人約有人80％會經歷疼痛的症狀，其生理的因素可能源自癌細 胞的作祟，但也可能來自其他疾病如：膽結石、風濕關節炎、消化道 潰瘍等；一些抗癌治療的副作用也可能引起疼痛，如化學治療造成的 白血球減低而併發帶狀庖疹感染等。醫護人員必須做仔細的身體評估 之後，才能對症下藥。 由於「疼痛」是很主觀的感覺。沒有任何科學儀器可以測量疼痛，別 人也無法感受病人的感覺，所以唯一的方法就是「相信病人真的痛」 。如果醫護人員或家屬不相信病人真的這麼痛，隨意加上「心理因素 」的誤斷，會使病人感到憤怒而痛上加痛。 2)錯誤：痛與心理及情緒相關，如果病人心惰不好時疼痛會加劇，夜深 人靜時疼痛也更明顯。 這個錯誤觀念剛好是倒果為因，癌症病人因疼痛而造成情緒不好及睡 眠障礙並非因情緒而造成疼痛。 3)錯誤：最好的止痛方法是打針。 打針本身也會痛，而且癌症末期病患若需長期打針，會打得體無完膚 ，藥物的吸收也不好。給藥的途徑應嘗試從沒有痛苦及副作用低的方 式開始著手，若無效才改途徑。例如先從皮屬貼劑開始給→口服→肛 門栓劑→肌肉（皮下）注射→靜脈注射。 總之，今日的醫學已研究出許多止痛的方法，減除癌症末期病人的疼痛應 該是可以達到的目標。除了疼痛之外，其他常見的症狀如呼吸困難、噁心 嘔吐、便祕、腹瀉、失眠、腹脹腹水等症狀。現代的症狀緩解醫學也發展 出許多方法，使病人不必要承受這些痛苦。一旦身體痛苦症狀減除，病人 才有可能談到「生活的品質」。 2.整齊清潔保持身體形象： 整齊清潔是維持一個人人性尊嚴的最基本需求，如果病人髒兮兮，滿身臭 味，頭髮衣衫亂七八糟，他可能寧願不要會見親友，為保持尊嚴及留下別 人對他的良好印象，所以癌症末期病人的身體照顧很重要。英國的安寧療 護醫院每天為病人泡澡、泡腳、按摩、洗完澡後還噴上香水，所以病人個 個清清爽爽、香香噴噴、整整齊齊。 另外不作會引起損形的醫療措施也是保護病人尊嚴的方法之一。例如在身 上開洞及插管，除非必要否則必須考慮利弊得失後，最後讓病人自己做決 定要不要開洞及插管。 3.依喜好進食： 飲食是身體最基本的需求，也是很主要的滿足來源。癌症末期病人的飲食 原則是按他的喜好，不要勉強他吃我們以為為他好的食物。末期癌症病患 因為腫瘤的病理變化，會無食慾，若勉強他吃，反而增加病人噁心嘔吐的 痛苦，病人生氣，一定更不舒服，一家人變得愁雲慘霧。其實這時勉強病 人吃也不會吸收。應按照病人的喜好，隨他高興吃什麼就吃什麼。到了臨 終階段，病人會拒食，也應遵從病人的意願，若仍強迫他吃，甚至插進胃 管灌食，會造成病人很大的痛苦。 4.常活動： 整天躺在床上是極不能忍受的痛苦，活動也是人基本需要之一，因此應儘 可能用輪椅或推床，推病人到戶外見見陽光，看看藍天白雲綠樹鮮花，大 自然的美會增進病人的生活品質，有些病人喜歡看到活的生物，尤其是鳥 與魚，看到他們自由飛翔悠游，會感到平安喜悅。英國的安寧療護醫院中 遍植花木，養飼魚池鳥園，同時也在病房外設置小片土地，讓病人可以種 些豆芽等容易生長的植物，當病人徜徉在大自然中，看到新生命發芽生長 ，是很太的喜悅。 ※癌症末期病人的心理需要 一九六九年代精神科醫師庫柏樂．羅絲 （Kubler-Ross）的著名著作「死亡與瀕 死」（On Death and Dying），將臨終病人的心理狀況分為六個階段：震驚、否 認、憤怒、憂鬱、討價還價、接受等，曾一度膾炙人口；但事實上末期病人的心 境常是矛盾錯綜複雜，無法用這樣乾淨俐落的階段式來描寫。例如病人即使已經 接受了死亡降臨的事實，有時候仍須暫時否認讓自己再懷著希望。 癌症病人的心理需要有其「個別性」，不能一概而論，但一般而言，下列十項是 通常常見的情境。 1.病人始終有「不確定感」 （Uncertainty），有人想要確知，有人都寧願 保持「不確定」 末期病人不知明天將怎樣？死亡時會有痛苦嗎？死後到那裡去？等等的「 不確定」。若病人寧願保持這「不確定」以便保持希望，就不應該破壞他 的希望；但若病人發出疑問，想要減少他的「不確定感」，則在他準備好 時，婉轉溫和地回答他，太直率及魯莽的回答是殘酷的。但若病人要知道 ，卻一直被欺騙。也是殘酷的。 例如當病人問醫生或家屬：「我是不是活不久了？」此時不要用一句話就 將病人的問題壓下去，如：「不要胡思亂想」或「您會好起來的」，最好 的方式是再探查病人的感受與想法。如果病人自己早已確知病情，並希望 有所準備，則應該分享病人的感受，婉轉的回答問題，他的癌症已無法醫 治，但還有多少日子卻不是任何人能知道的，如果他想準備或交待後事就 可以平安地去做，這種方式可以為病人帶來平安及減少孤獨感。 2.過去未消化的恩怨情結浮上心頭： 尤其是知識較高，社會地位較高的人，平常用理性壓制他的情緒，等到臨 終時，力氣衰弱，沒有能力再用理性來壓抑，那些陳年舊帳就會冒出來擾 亂病人的平安；此時需要讓病人儘量發洩他的情緒，如果有未消化的人際 衝突，而此人還找得到的話，請他來到病人前再處理舊怨，握手和好，能 使病人再度獲得平安。 3.害怕成為家人的累贅與負擔： 家中有一人患末期癌症，全家都會歷經一場風暴，家人心力衰竭，困難頻 生，若再加上經濟問題，則更嚴重。如果病人感受到因為他的緣故，使家 人都不安寧，有時會希望自己早日解脫，而使家人恢復常態生活。此時家 人需要向病人再保證。他是全家最鍾愛重要的人，他們能照顧他就感到無 比的幸福，如此才能減輕病人的歉疚感。 4.害怕失去自主能力而任人擺佈： 在台灣有一特殊文化，即病人常自己做不了主，都由家屬替病人決定一切 醫療方式及生活結構。病人有時怕傷家人的心，也就順從家人的主張。但 家人的決定與病人意願相左，會帶給病人很大的苦惱。要幫助病人獲得心 理上的平安，最好還給病人自王權，讓他選擇他所願意的治療方式（包括 是否用中藥，用何種中藥等），照顧場所（在醫院或自家），及日常作息。 5.病人會有突然之間被淹沒，無法再承受的感覺： 人在長期的壓力環境下，常會有此種感受。末期病人在症狀明顯、身體衰 弱時會有一種崩潰感，一時地想放棄，沒有力氣再奮鬥了；這時最好的照 顧是靜靜地陪伴，聽他訴說，鼓勵他以哭泣發洩，病人自然會渡過低潮， 再繼續走前面的人生路。 6.害怕孤獨： 末期病人會害怕孤獨，特別是渴望親密關係的親朋好友陪伴。如果家人忙 碌於上班或上學，病人常整天眼巴巴地等待、望眼欲穿。有親人陪伴在旁 ，會使病人獲得極大的安慰。親人不只陪伴在旁，最好能與病人深度溝通 ，分享病人的感受、情緒、及思想。因此當病人表達他的感受、情緒、及 思想時，不要將之切斷或阻止他訴說，這樣病人會感到不被了解的孤獨。 末期病人與家屬之間真誠深度的溝通，常常給雙方滿足的經驗，而能使生 死兩無憾。 7.捨不得及放不下心愛的人： 臨終病人最難捨的就是他心愛的人，尤其是不能照顧自己的親人，如年幼 的子女及年高的父母，真是情何以堪；所以最好協助病人將他所不放心的 親人生活做一妥善的安排。除此之外，用宗教信仰也可以協助病人，如將 不放心的親人交托上帝照顧或佛祖保祐。 8.希望交待未了心願： 臨終病人的心理有點像在年終歲末時一樣，要把房子清理一番，把舊帳及 作未完的事做個整理，把債了一了。臨終病人因為知道來日無多，不能再 等待，極欲了卻心願，家人親友們應該儘可能地協助病人完成心願。 9.希望交代遺志及遺物： 如果病人的家屬能靜靜聆聽，不壓抑及打斷病人，多數臨終病人會想交代 遺志，包括他所希望的喪葬儀式、遺產的分配及對家人的遺言交代，這樣 作會使病人覺得心安理得無遺憾。 臨終時病人將自己所有物分贈給所喜愛的親友，讓他們日後能「睹物思人 」，會是一種很滿足的經驗，因為他在人世擁有意義的人際關係，也不枉 此生了。病人分贈禮物時，接受者應很高興地接納，物質代表的一份深摯 的人情，彌足珍貴。 10.道別： 當病人準備好向世界及他所愛的人道別時，他已獲得心靈的平安，接受死 亡的現實了。道別有公開及含蓄的方式。公開的方式如最後一個生日邀請 至親好友共渡，或寫信向親友道別；含蓄的方式則如在托孤或交代後事中 透露。 ※癌症末期病人的靈性需要 一般而言，末期病人的靈性需要有三大類，分述如下，並簡介照顧的方法： 1.尋找意義的需要： 人在臨終時會自然回顧他的生活史，過去種種浮上心頭，企圖從人生經驗 中發覺生命的意義，也希望最後這一段日子能留下些什麼。例如歌星薛岳 在臨終前舉辦一場演唱會，也是靈性尋求生命意義的需要，希望自己的生 命不與草木同朽，人們會永遠記得他。 對於生命意義的質疑及回答，每個人有他個別獨特的答案，並沒有一般通 用的答案。用「生命回顧」的方式藉著聆聽病人回顧自己的生活史，刻意 地協助他找出其中意義來，是很好的靈性照顧方法。回憶可能是痛苦的或 滿足的，連痛苦的過去，也能找出其中的意義來。例如有一位大學教授臨 終前回憶小時候家境清苦，替一家飯店為建築工地送便當打工賺學費，有 天少了一個便當，老板娘誣賴是他偷吃了，他的自尊心大受打擊、發奮圖 強，終於成為學德兼修的名教授。當他敘述這段往事，對自己的一番奮鬥 相當滿意，具有深刻的意義感。 2.寬恕與和好的需要： 臨終病人若心懷怨恨，就沒有心靈平安可言了，此時他需要寬恕及和好， 將過去恩怨作一了結，才能使他獲得平安。例如一位父親臨終前念念不忘 離家出走的兒子．直至兒子歸來，父子抱頭痛哭後，病人才能安然瞑目。 3.宗教信仰的需要： 宗教信仰並非只是「做好人，做好事」，而是一種堅實肯定的人生觀與價 值觀，對超越世界的信念，與超越的造物者之間的關係，以及終極意義與 死後生命的回答。臨終病人常會對痛苦的問題質疑，例如：「我一生行善 ，從未做過對不起別人的事，為什麼會受這麼多痛苦？為什麼這麼年輕就 要死？」這個問題是屬於宗教領域的問題，每一個宗教都有她自己的答案 ，只有加深宗教信仰才能獲得靈性的平安。宗教的儀式如禱告、唸佛、唱 詩、禮拜等也給予病人很大的支持力量。 對於死後的生命，也是屬於宗教的問題，每一個正統宗教，如佛教或基督 宗教，都有對死後生命肯定的教義，具備深度信仰的病人，較能坦然無懼 的面對。有些民間宗教有怪力亂神的說法，有時會帶給病人恐懼不安，最 好能導以正統宗教，使他獲得靈性的平安。 ※癌症末期病人家屬須知 1.家屬最感困擾的第一個問題是──要不要告訴病人癌症末期的實惰？ 許許多多中外的研究顯示：無論有沒有告知病人，他都會明白自己病況的 嚴重性。尤其癌病是漸進性走下坡的疾病，病人只要意識清楚就能從自己 身體訊息中發現真象，要不要告知須視病人的接受意願而定。如果病人想 清楚明瞭，他會詢問，如果病人主動詢問就應該誠懇答覆，否則與病人無 法深度溝通，彼此演戲，互相感到孤獨，地無法交待後事完成心願，會造 成生死兩憾。 如果病人不問，則表示他還沒有準備好接受這個殘酷的事實，則不必主動 告知；但有時病人會觀察家屬的態度，如果他感受到家人都刻意隱瞞，故 做樂觀，病人會敏感地順從家屬的意願假裝不知。如果以病人的需要為中 心的照顧，則家屬應放下自已的情緒及需要，而準備好隨時答覆病人的需 要。 2.家屬最感困難的第二個問題是──因為欠缺專業知識及經驗而不知所措： 若再加上家人彼此間的意見不同，莫衷一是，更是困惑。對於病人的醫療 選擇，照顧處所的選擇，以至去逝後的喪葬儀式，家屬之間可能會因各人 有各人的想法而意見分歧，而家屬的決定可能也並非病人本身的意願，無 論對誰都沒有好處。最妥善的辦法是把決定及選擇權還給病人，讓病人自 己做主，則病人心安，家屬也不會因意見不同而困擾了。若因專業知識的 缺乏而不知所措，則應諮詢專家，求教正路。 3.家屬感困難的第三個問題是──要不要做急救？ 另一項在台灣醫療界相當普遍的現象是──臨終病人的家屬懇求醫師儘量 救治病人，所以當病人呼吸心跳停止時做一套心肺復甦急救術 （CPR）， 使病人疼痛不堪，臨終仍受盡折磨，最後仍不免去逝。因為急救只是暫時 挽回心跳呼吸，延長數小時，頂多數天的生命，病人的癌症本身仍在繼續 性變化，急救並不能真正挽回他的生命。在醫院中常見到病人因為痛苦， 會去拔急救時插入氣管的管子，所以醫護人員就會把病人的手綁在床沿上 ，病人插著管子不能言語，全身又動彈不得，只能流淚。有時病人會生氣 家屬及醫療人員給他如此折磨，而開眼不看人，含恨而終。 一般民眾並不明白所謂的「急救」是如何作法？也不知它的後果如何？通 常醫院中的急救術是在病人的氣管中插入一條很粗的管子，外接呼吸器以 助病人呼吸。病人若心跳停止，則利用電擊或心臟按摩術助他恢復心跳， 這方法有時會壓斷病人的肋骨，這套急救術如用在急性病患如：車禍、溺 水、觸電等意外事故或心臟病人時，常可挽救寶貴的生命，是極珍貴有效 的方法。但若用在癌症末期病人，則除了增加病人許多折磨痛苦之外，並 不能恢復生活品質，或許可延長幾天死期，但並不能真正挽救生命，毫無 意義可言。英、美的醫療界曾對此一問題詳加探討，目前在醫學倫理上已 不為末期癌患作急救，是符合倫理的行為。許多癌症病患也自己早已簽好 同意書，請求醫院到時候不為地做急救 （DNR, Do not Resuscitation） 。台灣社會因有的家屬會在病人去逝後，告狀醫院不做急救，因而醫師明 知急救無意義，為應家屬要求而做，傷害的只有病人受折磨而死。最好的 辦法是病人及家屬對於急救都有真實的認知，事先要求醫師不要給予急救 ，讓病人平安尊嚴地去世；或是臨終時出院回家，在家中安然而終，免去 急救時的折磨痛苦。 ※結論 台灣的安寧療護發展史自一九九０年馬偕醫院創設第一家「安寧病房」之後，至 一九九四年耕莘醫院設立了第二家安寧病房，台大醫院繼之第三家，之後，在行 政院衛生署大力支持主導之下，陸續在各醫院推行安寧住院及居家療護，展望未 來，安寧療護的前景主要有下列六點： 1.政府訂定安寧療護政策： 包括設置規範、評鑑標準、作業準則、健保給付、及稽核辦法。 各醫院的實務運作安寧療護就如同捷運的車箱，各家醫院的不同軟、硬體 就像各種不同規格的車箱。若沒有一定標準的鐵軌，這些車箱會混亂了民 眾的觀感。行政院衛生署若能訂出規劃謹慎的設置規範，評鑑標準、作業 準則、健保給付、及稽核制度，就如鋪設好結構堅實的鐵軌，日後車箱在 上將可暢行無阻。 安寧療護強調「四全照顧」：全人、全家、全程、全隊照顧。藉著妥善的 照顧而使生死兩無悔及無憾，因此照顧的品質最為重要。若照顧品質不好 ，這些理念就成為空洞的口號。但管制品質除了靠各安寧療護機構的專業 人員之良知良能外，還需要權威機構加以管理與督導。因此，只有衛生署 具備此權威，寄望衛生署能將軌道鋪好，成就「安寧療護」大業，造福千 千萬萬末期臨終病人及他們的家庭。 2.推展醫療專業人員的「安寧療護」教育及「死亡教育」： 「安寧療護」今日已成為一門醫學專業領域，有許多知識、技術、及態度 。國內無論在醫學、護理院校中都缺乏相關教育課程，醫療機構中也缺乏 相關在職教育。寄望能有更多高水準的師資，在各級學校及醫院中，推展 安寧療護的專業教育。 再者，傳統的醫學教育只教授生、老、病而獨缺「死」，因此，醫療人員 面對死亡會視為醫療的失敗而非生命的自然現象。連醫療人員自己都無法 面對及接受死亡，又怎能幫助病人及家屬來面對呢？ 藉著安寧療護，可以給醫護人員健康的「死亡教育」。 3.推展民眾健康的生命教育： 長久以來，「死亡」一直是我們社會的「禁忌話題」。因著無法正視這件 生命中人人無法避免的大事，而引伸出許多個人及家庭的悲劇。藉著「安 寧療護」的推展，使人們領悟生命的有限性，因而更珍惜生命中的每一天 ，懷著感恩，以不執著的人生態度，活出意義來。原來生命與死亡是一體 ，善生與善終是互為因果。「安寧療護」的最終目標是推展民眾健康的生 命教育。 4.以高品質的服務改善醫療環境： 台灣近年來發展高科技醫療，漸漸趨向「去人性」的醫療氛圍。「安寧療 護」強調「高人性與高科技整合」，以「人」為導向，而非以「疾病」為 導向的醫療，希能影響整個醫療大環境。 5.建立台灣本土化的「安寧療護」模式： 「安寧療護」發展於英國，有許多作法必須在台灣修改成本土化。因此研 究本土文化及民眾需要的相關研究益形重要，冀望能發展出一套最適合國 人的高品質安寧療護模式。 6.結論： 服務、教育、研究，或產、官、學三方面的整合，將可使「安寧療護」在 台灣生根茁壯，而讓「死亡美如秋葉」的境界將成為可達到的理想。 -- [ 有別天地 ∼ 大愛與承擔 ∼ ] 已於 中山計中 美麗之島 140.117.11.2 成立了 , 位在 <<< 抒情天地 , 生活資訊討論區 >>> 中 , 歡迎您的加入喔 ..........〔：Ｄ 我是第一任版主 fruitming (照世明燈) , 換人做做看 . >>> 誠徵版主 <<<  -- * Origin: 國立中山大學 Formosa BBS * From: 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