發信人: mewinfred (快餐車寶寶)    看板: Aero
日期: Fri May 19 22:46:37 2000
標題: 民航局復興航空龜山失事調查報告

以下為民航局對Trans Asia Airways失事的調查報告
                                                                                
一、調查結果
                                                                                
1. 飛航組員依民航法規規定均有合格證照。
2. 飛機依民航法規予以適航給證，裝備及維護、載重平衡均在允許限制之內。
3. 飛機已執行全部適航指令。
4. 有一空服員坐於駕駛艙內。
5. 飛機由起飛、巡航至下降，飛機情況正常。
6. 松山機場天氣符合目視天氣標準。
7. 飛航組員未按正常程序執行標準呼叫程序。
8. 機長對操控飛行及非操控飛行職掌權責不清。
9. 機長原計畫使用ILS進場，後改為目視進場。
10. 飛航組員對松山機場附近地形狀況不熟悉。
11. 飛機下滑道接收器在19:43:35秒遭鎖定約5秒。
12. 起落架在超速情況下放下，警告聲有5秒的警示。
13. 正駕駛察覺ILS訊息是錯誤的，叫出"不對"、"不對"、"不要偏出去"。
14. 沒有證據顯示飛機儀器降落系統(ILS)接收器裝備，在撞擊失事前有故障情形。
15. GPWS未發出聲響警示飛航組員，但也無法確定是已故障或被關掉。
16. 失事前2秒鐘自動駕駛被解除，依據DFDR在最後一秒前顯示飛機增加
    至1.8G力機頭向上拉起。
17. 最後在CVR及DFDR可用數據係在19:43:57L時被記錄下。
                                                                    二、失事原因
                                                                                
調查小組認為下列因素為複合組成之環節，肇致失事。
                                                                                
1. 正駕駛、副駕駛兩組員協調不良。
2. 在農曆新年氣氛下，前艙組員因無乘客而閒聊，逐漸失去對週遭環境之警覺。
3. 飛航組員可能在飛行中未保持目視情況而未察覺到地障。
4. ILS接收到假訊號，但飛航組員未參考其他助航設施予以辨別。
                                                                                
建議
                                                                                
下列事項應重新檢討及改進。
                                                                                
　
復興航空公司
                                                                                
1. 強調飛航組員之座艙紀律。
2. 對PF與PNF職責之劃分要明確。
3. 要求飛航組員對標準呼叫程序應按規定執行。
4. 重新檢討訓練計劃，對所有駕駛員增加儀器進場系統之裝備及性能之課目。
5. 重新檢討標準操作程序，並開始對不同儀器進場段之程序及強調參考其他
   助航之交互檢查事項重要性之訓練。
                                                                                
下列事項應重新檢討及改進。
                                                                                
　
復興航空公司
                                                                                
1. 強調飛航組員之座艙紀律。
2. 對PF與PNF職責之劃分要明確。
3. 要求飛航組員對標準呼叫程序應按規定執行。
4. 重新檢討訓練計劃，對所有駕駛員增加儀器進場系統之裝備及性能之課目。
5. 重新檢討標準操作程序，並開始對不同儀器進場段之程序及強調參考其他
   助航之交互檢查事項重要性之訓練。
6. 重新檢討GPWS之使用程序。
　
                                                                                
其他航空業者
                                                                                
1. 重新檢討訓練計劃，對所有駕駛員增加儀器進場系統之裝備及性能之課目。
2. 重新檢討標準操作程序，並開始對不同儀器進場段之程序及強調參考其他
   助航之交互檢查事項重要性之訓練。
                                                      
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* Origin: 中山大學-美麗之島BBS * From: 163.13.91.91 [已通過認證]
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