發信人: mewinfred (快餐車寶寶)    看板: Aero
日期: Fri May 19 22:45:43 2000
標題: 民航局CI676班機失事調查報告  

以下為民航局對CI676班機失事的調查報告
                                                                                
一、調查結果
                                                                                
1. 飛航組員依現行民航法規及公司規定均有合格證照。
2. 正駕駛與副駕駛係第一次被簽派同組飛行。
3. 飛機依民航法規予以適航給證，裝備及修護、載重與平衡均在允許限制之內。
4. 飛機已執行全部適航指令。
5. 正駕駛完成組員資源管理(CRM)初始課程，但未按訓練手冊完成年度複訓。
6. 空中巴士公司及中華航空公司對A300-600R機隊組員訓練手冊中，均未要求
   不正常動作改正訓練。
7. 組員在下降前成功地處理了"配平油箱系統故障"。
8. 飛機在高度21000呎有34秒平飛未下降，係受空域限制，航管並未延遲其下降高度。
9. 進場的下降剖面(Descent Profile)，在冬季有強尾風的季節，組員很難依照所
   設計的下降剖面執行。
10. 下降全程中飛機始終高於正常下滑道。
11. 航管要求下降至4000呎時，組員未確認收到，而管制員對組員亦未予以確認。
12. 進場台管制員對組員發出更換波道後曾質問飛機是否太高，但正好組員已開始
    更換波道，以致組員未收到此訊息。
13. 失事當時中正機場天氣符合第一類進場標準(CATI)。
14. 12:04:02 UTC飛機通過外信標時，較公佈之最低高度高1000呎。
15. 40秒後於12:04:41 UTC 時，正駕駛說"高一千呎啊"。
16. 在執行落地前檢查時，有一駕駛員對駕駛盤使用了足夠的力量，肇致跨越
    功能作用，使得自動駕駛解除，隨後組員又取消了自動駕駛解除聲響。
17. 執行檢查表完畢，正駕駛開始重飛，在12:05:13 UTC 時呼出"GO LEVER，重飛"。
18. 中華航空公司內部程序要求，如果飛機落地前在1000呎高度時未穩定需重飛。
19. 開始重飛後11秒內駕駛盤及仰角調整片沒有動作。
20. 在重飛期間兩個駕駛員之間對於執行動作雙方未獲共識。
21. 起落架在收襟翼前收起，標準作業程序係要求先收起一段襟翼以後再
    收起落架，這也導致連續警示聲發生警示。
22. 致動G/A油門後，發動機推力增加至全推力，導致飛機仰角姿態急速增加。
23. 當仰角到達30度機頭向上時，駕駛盤上有一輕微的推仰角向下動作，但不足
    以抑止機頭向上趨勢。
24. 12:05:34 UTC 時飛機到達仰角40度速度93浬/時，駕駛盤位置係於10.21度，機頭
    向下位置，也大約就在整個駕駛盤行程三分之二向前的位置，飛行操縱面
    在此刻會因空速過低而無效應。
25. 12:05:36 UTC 失速特性發出空氣動力噪音之前聽到失速警告。
26. 飛機完全失速。
27. 仰角急速下墜，高度很快降低，並有明顯滾轉現象。
28. 飛機在撞地前未完全改正其狀態。
29. 部份飛機殘骸撞及地面車輛及建築物，造成大火。
30. 此次失事無人生還。
                                                                                
二、失事原因
                                                                                
調查小組認為失事原因是由下列因素所組成：
                                                                                
1. 整個下降與進場，飛機比正常進場航道為高，駕駛員未能操作航空器有效攔截
   正常下滑道。
2. 在重飛階段正駕駛與副駕駛間組員協調不良。
3. 因重飛後使用最大推力，飛機有急劇上仰趨勢，組員未能採取適當之
   制止行動，造成飛機仰角向上增加直到飛機失速。
                                                                                
建議
                                                                                
對中華航空公司
                                                                                
1. 對飛航組員之訓練必須重行檢討與加強。
(1)組員間之相互合作。
                                                                                
(2)對PF與PNF職責劃分要明確。
                                                                                
(3)接受指令與呼叫程序要肯定果斷。
                                                                                
(4)遵守標準操作程序。
                                                                                
2. A300-600R 機隊應落實在模擬機實施自動及手動方式重飛，及各項正常與
   不正常操作，防止飛機進入不正常姿態。
3. 應強化飛機不正常動作改正訓練，以增進飛航組員處理和改正信心。
4. 應強化飛安文化，加強組員資源管理訓練，以增進飛航組員之間相互了解及溝通。
5. 應加強飛航組員瞭解人為因素對飛行安全的重要。
6. 必須落實現有的訓練及考核制度。
　
                                                                                
對民用航空局
                                                                                
1. 當飛機於實施儀器進場，如發現有明顯的偏差時，飛航管制單位基於服務之立場
   應儘量提醒駕駛員注意。
2. 當管制單位發出指示，但未獲駕駛員回覆收到指示時，應要求其確認收到指示。
3. 重新檢視現行空域結構，評估改進下降剖面(Descent Profile)之可行性。
4. 應對中華航空公司執行一項特別檢查，尤需注重在其駕駛員之訓練計畫，並包含
   各類儀器進場及誤失進場程序。
5. 重新檢討修訂航空器失事調查處理規則，使其內容符合國際民航組織之規定。
6. 儘速訂立座艙資源管理訓練標準，供業者遵循。
　
　
                                                                                
對其他業者
                                                                                
1. 重新檢視現行座艙資源管理訓練及程序並落實複訓。
2. 重新檢視或建立飛機不正常姿態改正之訓練及程序。
　
                                                                                
對空中巴士公司
                                                                                
依據數位式飛航資料記錄器所獲得之數據，飛機重飛後最大仰角曾到達+42.5°，故
空中巴士公司應再檢視A300-600飛航組員操作手冊，並敘明其中有關於重飛時，飛航
組員應注意之飛行力學基本資料、程序及組員互動執掌以供飛航組員能安全的
執行進場及重飛。
                                                                                
註：上述建議已由空中巴士公司分別於民國88年3月及民國88年10月
發布A310/A300-600 飛航組員操作手冊，公告號碼為13/1及修訂版13/2執行完畢。
                                                                                
                                                                       
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