發信人: lmuo (藍天)    看板: Aero
日期: Sun Dec 20 23:38:47 1998
標題: 回應yehd上篇發表的看法


有一次, 發動機的狀況並不好, 滑油顏色有點黑, 但可以通過酸度檢查.
在維修會議上把這具發動機提出來討論, 在場的人都覺得不能繼續用, 可是備用發動機
要再一個星期才會回來(先前回來一具, 但修理廠工作沒做好, 它就被退回去).
那麼就討論要不要停飛機, 結果在場的人因層次過低都沒敢說Yes或No, 最後不了了之.
所以飛機繼續飛. 然後星期日晚上在空中冒火, 旅客下機後群起抗議, 隔天還被立法委員
提出來炮轟民航局管理不善.

不完全是航空公司管理階層的錯, 因為下面的人沒說, 但為何下面的人不說, 因為公司的
管理文化有問題, 高層主管的強勢作風令人厭惡, 弄得下面的人都不想理他, 而且大家有
把握還不會摔飛機(所以沒人強烈主張AOG)或吃官司. 於是上下不和的結果就是旅客受驚.

事後民航局來查, 書面資料沒問題, 不是有人做假, 而是航空公司和民航局懂的太少, 大
家看的資料都未顯現潛在的問題, 雖然心裡覺得怪怪的, 但缺乏明確的資料來證明發動機
確實狀況不好, 具有很高的可能性會出差錯. 直到一年後, 工程師受過PW公司的訓練後,
才恍然大悟一年前為何會出事, 因為沒做好ENGINE CONDITION MONITORING的工作.

最近在學 Human Factor, 更深深地體會到那回出事的原因. 文化(無論是民族或公司)和
訓練都是 Human Factor 強調的重點, 人為何會出錯? 不是因為他故意要犯錯, 而是因為
管理方式不適合這些人, 或者這些人都沒受過充足的訓練.

管理與訓練, 多少事故因其而起!

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* Origin: 國立中山大學 Formosa BBS * From: 140.116.201.160 [已通過認證]
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